A Obesidade

A obesidade mórbida é uma doença refratária a dietas e medicamentos, mas, em geral, responde bem à cirurgia bariátrica. Para que ocorra uma perda de peso saudável é necessário que haja reeducação alimentar direcionada às necessidades do paciente após a cirurgia.

O uso de figuras que ilustrem os grupos alimentares e sua distribuição no cardápio diário do paciente são instrumentos muito úteis que facilitam a compreensão e o entendimento da mudança de hábitos.

Este trabalho teve como objetivo a sugestão do uso da pirâmide alimentar adaptada aos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, que devem enfatizar o consumo de alimentos ricos em proteína em sua alimentação. Foi feita revisão bibliográfica do tema e foram selecionados os trabalhos com maior importância. A utilização da pirâmide pode ser bastante útil fazendo com que o paciente tenha maior chance de sucesso ao longo prazo.

A cirurgia bariátrica é atualmente o mais efetivo tratamento para perda de peso entre pacientes portadores de obesidade clinicamente grave (PARKES, 2006). A perda ponderal reflete-se em uma melhora na qualidade de vida dos indivíduos e melhora ou cura das comorbidades associadas à obesidade (FARIA, 2002). No entanto, a má nutrição e a perda de peso inadequada são riscos associados a todos os procedimentos bariátricos (ELLIOT, 2002). Para que haja uma perda de peso satisfatória com manutenção da saúde, é fundamental que o paciente submetido à cirurgia bariátrica receba um acompanhamento nutricional direcionado para as suas necessidades. A maioria das complicações relacionadas à alimentação no período pós-operatório podem ser prevenidas se o paciente aderir a uma rotina alimentar e utilizar suplementos nutricionais de forma regular. A atuação do profissional deve compreender modificação de hábitos alimentares, uso de suplementos e cuidado nutricional a serem proporcionados ao paciente pelo resto de sua vida (LEITE, 2003).

Como instrumento para modificação de hábitos alimentares é bastante recomendável a utilização de algum material didático que inclua a visualização dos grupos alimentares que permita ao paciente entender a função de cada grupo alimentar e sua proporção no cardápio diário.

A pirâmide dos alimentos foi introduzida como instrumento para educação nutricional pelo Departamento Americano de Agricultura (USDA) desde 1992, com o intuito de orientar os cidadãos a respeito de uma alimentação saudável. Substituiu os métodos anteriores, pois verificou-se que esse tipo de apresentação é de mais fácil aceitação e compreensão. Ela constitui um guia para uma alimentação saudável e visa manter os princípios básicos da educação nutricional: proporcionalidade, variedade e adequação.

Recentemente, em 2005, o guia da pirâmide foi modificado buscando adequação às novas recomendações da Academia Nacional de Ciências Americana (National Academy of Sciences) (www.mypyramid.gov, 2007). Essa nova pirâmide enfatiza a importância da atividade física, aumenta a participação dos grupos de frutas e hortaliças na alimentação diária, reduz alimentos refinados e destaca que pelo menos metade do total de carboidratos da dieta deve ser constituída de carboidratos na forma integral. Com isso temos uma refeição com menor carga glicêmica o que, segundo estudos recentes, está relacionado a um peso mais saudável.

Não existe uma padronização na utilização de um material gráfico na reeducação alimentar em cirurgia bariátrica no Brasil. Os pacientes necessitam de orientações específicas, diferente das orientações gerais. São indivíduos com necessidades protéicas, de vitaminas e minerais bem estabelecidas e que necessitam de um consumo adequado de nutrientes. Frente à ausência deste instrumento dentro de cirurgia bariátrica, este artigo buscou sugerir uma pirâmide que possa ser utilizada como instrumento de reeducação alimentar no acompanhamento nutricional desses pacientes no Brasil.

Este trabalho teve como objetivo sugerir um guia alimentar como uma ferramenta que reflita, de forma simples, como deve ser a alimentação do paciente após ser submetido a essa cirurgia, através de educação nutricional adequada.

Foram pesquisados no MEDLINE /Pubmed trabalhos de revisão tanto observacionais quanto experimentais que contivessem as palavras e/ou expressões: “nutrition”, “bariatric surgery”, “recomendation in bariatric surgery”, guidelines and bariatric surgery. Foram encontrados 42 artigos, destes foram utilizados 15 artigos relevantes para elaboração deste artigo.

Após levantamento bibliográfico e estudos comparativos sobre representação gráfica de diferentes guias alimentares, foi selecionado material gráfico que refletisse de forma mais clara como deve ser a alimentação do paciente pós-cirurgia bariátrica. O material sugerido é baseado na modificação de uma pirâmide para a população geral.

Como forma de embasamento para a construção de um pirâmide alimentar adequada para pacientes bariátricos, foram selecionadas, dos artigos citados, as orientações dietéticas mais relevantes.

As recomendações para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica (principalmente os pacientes submetidos ao By Pass Gástrico em Y de Roux) incluem: restrição nas porções a serem ingeridas, mastigação lenta e completa dos alimentos sólidos, comer e beber em momentos diferentes (beber 30 minutos antes da refeição ou 30 minutos depois) e evitar alimentos que não favoreçam a sensação de saciedade, tais como: bebidas calóricas, alimentos líquidos ou pastosos e petiscos doces ou salgados).

Os estudos indicam a necessidade de suplementação de vitaminas e minerais rotineiramente como profilaxia para possíveis deficiências nutricionais (LEITE, 2003).

A deficiência protéica pode ocorrer em cirurgias mistas tipo By Pass Gástrico em função da restrição gástrica e da dificuldade que o paciente possui de ingerir alimentos que sejam fonte de proteínas (principalmente carnes). Na maioria dos casos, os pacientes necessitam de suplementos protéicos para atingirem a cota deste macronutriente. A baixa ingestão protéica está relacionada a hipoalbuminemia, anemia, alopécia, perda maciça de massa magra e perda de peso insatisfatória (PARKES, 20006; WOODWARD, 2000).

Na reeducação alimentar o paciente deve aprender a conhecer os principais grupos alimentares e suas funções. Na pirâmide dos alimentos essa divisão fica bastante clara, pois, cada grupo alimentar é uma parte na figura da pirâmide. A distribuição de macronutrientes é baseada na distribuição calórica entre carboidratos, proteínas e gorduras.

O ideal é que o paciente faça a ingestão de 10 a 20 gramas de proteína em cada refeição importante, assegurando, dessa forma, a cota protéica diária, que é de 80 gramas por dia para mulheres e 100 gramas para homens (WOODWARD, 2001), cota esta já superior à cota mínima que é de 70 gramas por dia. Entre os carboidratos, o consumo mínimo é de 50g/dia (FAO, 1998) e deve ser dada ênfase aos carboidratos de baixo índice glicêmico, ou seja, que ocasionam menor incremento da produção de insulina no período pós-prandial (LUDWIG, 2000). O menor incremento na insulinemia favorece a perda de peso e a sensação de saciedade (PAWLAK, 2002). Frutas e algumas hortaliças também são fontes de carboidratos e isso deve ser contemplado no plano alimentar dos pacientes. As gorduras deverão ser ingeridas moderadamente dando-se ênfase às mono e poliinsaturadas. Gorduras saturadas e gorduras tipo “trans”(sintéticas ou hidrogenadas) favorecem a obesidade e por isso devem ser evitadas (SEGRAVE, 2006).

A reeducação alimentar dessa população tem como objetivo a perda de peso adequada com manutenção da saúde nutricional (ELLIOT, 2003). Se não houver reeducação alimentar podem ocorrer deficiências nutricionais importantes e perda de peso insuficiente ou excessiva (MARCASON, 2004).

Em função de uma necessidade maior de alimentos protéicos e da diminuição de carboidratos refinados, selecionou-se a pirâmide do Departamento Americano de 2005 como modelo na montagem de uma pirâmide adaptada para pacientes bariátricos, que deve enfatizar um aumento no consumo de alimentos ricos em proteína. Optamos por não colocar carnes e leite em um grupo apenas chamado “grupo das proteínas “porque são grupos alimentares com diferentes funções nutricionais: o grupo dos leite é fonte de proteína e cálcio e o das carnes de proteína e ferro.

A sugestão da pirâmide para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica protéica ajudará o paciente a atingir a cota diária de proteína, por isso foi inserido, na nossa adaptação da pirâmide alimentar, um pote de suplemento protéico ao lado da pirâmide alimentar.

Foi colocado também, ao lado da pirâmide, um pote de suplemento de vitaminas e minerais, para lembrar ao paciente o uso contínuo de suplementos de vitaminas e minerais.

Sabendo selecionar melhor os alimentos os pacientes tem maior chance de sucesso na perda e manutenção do peso a longo prazo.

Com a utilização da pirâmide proposta, pode-se buscar ensinar ao paciente a ingerir uma quantidade maior de proteínas, montando seu prato das refeições principais com uma porção maior de alimentos que sejam fonte de proteína – de 15 a 20 gramas por vez - o que ocuparia metade do prato do paciente.

Na cirurgia bariátrica, o sucesso não depende apenas da técnica cirúrgica. Existem fatores nutricionais importantes que devem ficar claros para os pacientes para que haja maior adesão. A perda de peso satisfatória e a correção das possíveis deficiências nutricionais ocorrem quando há acompanhamento nutricional especializado.

O paciente submetido à cirurgia bariátrica deve aprender quais são as principais fontes protéicas alimentares, de que suplementos deve fazer uso regular, quais alimentos não favorecem a saciedade e que, por isso, devem ser evitados, qual deverá ser seu consumo de carboidratos para ocorrer perda de peso insuficiente, dentre outras complicações relevantes.

A sugestão da pirâmide alimentar adaptada à cirurgia bariátrica é um símbolo que ilustra para o paciente como deve ser sua rotina alimentar. Recursos visuais facilitam a explicação para que haja mudança de hábitos alimentares. Quando o paciente entende o motivo das mudanças e quando criamos estratégias para essas mudanças, a adesão ocorre mais facilmente. As orientações devem ser sempre individualizadas, respeitando-se preferências, hábitos e quadro clínico-nutricional. A figura sugerida é um acessório que pode ser útil para o trabalho de educação nutricional.

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